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动脉硬化有哪些表现及如何诊断? 一临床表现

 动脉硬化有哪些表现及如何诊断? 一临床表现


  (一)一般表现 脑力与体力衰退触诊体表动脉如颞动脉桡动脉肱动脉等可发现变宽变长纡曲和变硬


  (二)主动脉粥样硬化 大多数无特异性症状叩诊时可发现胸骨柄后主动脉浊音区增宽;主动脉瓣区二心音亢进而带金属音调并有收缩期杂音收缩期血压升高脉压增宽桡动脉触诊可类似促脉X线检查可见主动脉结向左上方凸出主动脉扩张与扭曲有时可见片状或弧状的斑块内钙质沉着影


  主动脉粥样硬化还可形成主动脉瘤以发生在肾动脉开口以下的腹主动脉处为多见其次是主动脉弓和降主动脉腹主动脉瘤多因体检时查见腹部有搏动性块肿而发现腹壁上相应部位可听到杂音股动脉搏动可减弱胸主动脉瘤可引起胸痛气急吞咽困难咯血声带因喉返神经受压而麻痹气管移位或阻塞上腔静脉和肺动脉受压等表现X线检查可见主动脉的相应部位增大;主动脉造影可显示出梭形或囊样的动脉瘤二维超声显像电脑化X线断层显像磁共振断层显像可显示瘤样主动脉扩张主动脉瘤一旦破裂可迅速致命动脉粥样硬化也可形成夹层动脉瘤但较少见


  (三)冠状动脉粥样硬化 可引起心绞痛心肌梗塞以及心肌纤维化等将在下节详述


  (四)脑动脉粥样硬化 脑缺血可引起眩晕头痛与昏厥等症状脑动脉血栓形成或破裂出血时引起脑血管意外有头痛眩晕呕吐意识突然丧失肢体瘫痪偏盲或失语等表现(详见“急性脑血管病”)脑萎缩时引起痴呆有精神变态行动失常智力及记忆力减退以至性格完全变化等症状(参见“脑动脉硬化伴发的精神障碍”)


  (五)肾动脉粥样硬化 临床上并不多见可引起顽固性高血压年在55岁以上而突然发生高血压者应考虑本病的可能如有肾动脉血栓形成可引起肾区疼痛尿闭以及发热等


  (六)肠系膜动脉粥样硬化 可能引起消化不良肠道张力减低便秘与腹痛等症状血栓形成时有剧烈腹痛腹胀和发热肠壁坏死时可引起便血麻痹性肠梗阻以及休克等症状


  (七)四肢动脉粥样硬化 以下肢较为多见尤其是腿部动脉由于血供障碍而引起下肢发凉麻木和间歇性跛行即行走时发生腓肠肌麻木疼痛以至痉挛休息后消失再走时又出现;严重者可有持续性疼痛下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失动脉管腔如完全闭塞时可产生坏疽(参见“闭塞性动脉硬化”)


  二病理


  本病发展到相当程度尤其有器官明显病变时诊断并不困难但早期诊断很不容易年长病人如检查发现血脂增高动脉造影发现血管狭窄性病变有利于诊断本病


  【病理改变】动脉粥样硬化的病理变化主要累及体循环系统的大型弹力型动脉(如主动脉)和中型肌弹力型动脉(以冠状动脉和脑动脉罹患多肢体各动脉肾动脉和肠系膜动脉次之脾动脉亦可受累)而肺循环动脉极少受累病变分布多为数个组织和器官同时受累但有时亦可集中在某一器官的动脉而其他动脉则正常早出现病变的部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血管分支处;这些部位血压较高管壁承受血流的冲击力较大因而病变也较明显


  正常动脉壁由内壁中膜和外膜三层构成(图1)内膜由单层内皮细胞结缔组织和有孔的内弹力板组成在内皮细胞和弹力板之间(也称内皮下层)除结缔组织外尚有平滑肌细胞和基质(包括酸性蛋白多糖可溶性蛋白脂质葡萄糖和电解质等)儿童时期平滑肌细胞少见随年龄的增长内膜平滑肌细胞及基质成份逐渐积聚在肌弹力型动脉中中膜几乎全由斜行的平滑肌细胞构成并有数量不定的胶原弹力纤维和糖蛋白等环绕平滑肌细胞其形态一般不随年龄而改变外膜包含纤维母细胞此外尚有胶原糖蛋白并夹杂平滑肌细胞外膜与中膜间还分隔着一层不连续的外弹力板发生动脉粥样硬化时动脉壁出现脂质条纹纤维斑块和复合病变三种类型的变化


  (一)脂质条纹病变 为早期的病变常见于青年人局限于动脉内膜呈现数毫米大小的黄色脂点或长度可达数厘米的黄色脂肪条纹其特征是内膜的巨噬细胞和少数平滑肌细胞呈灶性积聚细胞内外有脂质沉积脂质成分主要是胆固醇和胆固醇酯还有磷脂和甘油三酯等;由于脂质条纹属平坦或仅稍高出内膜的病变故不使受累的动脉阻塞不引起临床症状其重要性在于它有可能发展为斑块


  (二)纤维斑块病变 为进行性动脉粥样硬化具有特征性的病变一般呈淡黄色稍隆起而突入动脉腔内或围绕血管分支的开口处引起管腔狭窄此种病变主要由内膜增生的结缔组织和含有脂质的平滑肌细胞巨噬细胞所组成脂质主要是胆固醇和胆固醇酯细胞外周由脂质胶原弹力纤维和糖蛋白围绕病灶处纤维组织增生形成一纤维膜覆盖于深部大量脂质之上脂质沉积物中混有细胞碎片和胆固醇结晶斑块体积增大时向管壁中膜扩展可破坏管壁的肌纤维和弹力纤维而代之以结缔组织和增生的新生毛细血管脂质沉积较多后其基底部常因营养不良发生变性坏死而崩解这些崩解物与脂质混合形成粥样物质是为粥样斑块或粥样瘤


  (三)复合病变 为纤维斑块发生出血坏死溃疡钙化季会壁血栓所形成粥样斑块可因内膜表面破溃而形成所谓粥样溃疡;破溃后粥样物质进入血流成为栓子破溃处可引起出血溃疡表面粗糙易产生血栓附壁血栓形成又加重管腔的狭窄甚至使之闭塞在血管逐渐闭塞的同时也逐渐出现来自附近血管的侧支循环血栓机化后又可以再通从而使局部血流得以部份恢复复合病变还有中膜钙化的特点(图16-234)


  图16-2 动脉粥样硬化


  图16-3 动脉粥样硬化纤维斑块切面结构示意


  显示纤维斑块为单层内皮细胞所复盖其下为含平滑肌细胞的纤维帽再下为坏死


  图16-4 动脉粥样硬化早期病变


  透视电镜像示人体主动脉脂纹中的泡沫细胞胞浆内充满脂滴胞核移位靠边(×6500)


  受累动脉弹性减弱脆性增加易于破裂其管腔逐渐变窄甚至完全闭塞也可扩张而形成动脉瘤


  视受累的动脉和侧支循环建立情况的不同本病可引起整个循环系统或个别器官的功能紊乱:


  1.主动脉因粥样硬化而致管壁弹性降低当心脏收缩时它暂时膨胀而保留部份心脏所排出血液的作用即减弱收缩压将升高而脉压增宽主动脉形成粥样硬化性动脉瘤时管壁为纤维组织所取代不但失去紧张性而且向外膨隆这些都足以影响全身血流的调节也加脏的负担


  2.内脏或四肢动脉管腔狭窄或闭塞在侧权循环不能代偿的情况下使器官和组织的血液供应发生障碍产生缺血纤维化或坏死如冠状动脉粥样硬化可引起心绞痛心肌梗塞或心肌纤维化;脑动脉粥样硬化引起脑萎缩;肾动脉粥样硬化引起高血压或肾脏萎缩;下肢动脉粥样硬化引起间歇性跛行或下肢坏疽等


  3.动脉壁的弹力层和肌层被破坏使管壁脆弱在血压波动的情况下易于破裂出血以脑动脉破裂引起脑血管意外和动脉瘤破裂死亡为多见


  本病病理变化进展缓慢明显的病变多见于壮年以后但明显的症状多在老年期才出现据病理剖解资料澳门太阳集团城网址国人同等程度的主动脉粥样硬化病理变化较欧美人平均晚发生10~15年同等程度的冠状动脉粥样硬化病理变化则晚发生约15~20年


  现已有不少资料证明实验动脉的动脉粥样硬化病变不论在早期或晚期在用药物治疗和停止致动脉粥样硬化饲料的一段时间内病变可以消退


  动脉硬化应该如何治疗? 首先应积极预防动脉粥样硬化的发生(预防)如已发生应积极治疗防止病变发展并争取其逆转(二级预防)已发生并发症者及时治疗防止其恶化延长病人寿命(三级预防)


  (一)一般防治措施


  1.发挥病人的主观能动性配合治疗 已有客观证据表明:本病经防治病情可以控制病变可能部分消退病人可维持一定的生活和工作能力病变本身又可以促使动脉侧枝循环的形成使病情改善因此说服病人耐心接受长期的防治措施至关重要


  2.合理的膳食


  ⑴膳食总热量勿过高以维持正常体重为度40岁以上者尤应预防发胖正常体重的简单计算法为:身高(cm数)减110=体重(kg数)可资参考


  ⑵超过正常标准体重者应减少每日进食的总热量食用低脂(脂肪摄入量不超过总热量的30其中动物性脂肪不超过10)低胆固醇(每日不超过500mg)膳食并限制蔗糖和含糖食物的摄入


  ⑶年过40岁者即使血脂不增高应避免经常食用过多的动物性脂肪和含饱和脂肪酸的植物油如:肥肉猪油骨髓奶油及其制品椰子油可可油等;避免多食含胆固醇较高的食物如:肝脑肾肺等内脏鱿鱼牡蛎墨鱼鱼子虾子蟹黄蛋黄等若血脂持续增高应食用低胆固醇低动物性脂肪食物如:各种瘦肉鸡鸭鱼肉蛋白豆制品等


  ⑷已确诊有冠状动脉粥样硬化者严禁暴饮暴食以免诱发心绞痛或心肌梗塞合并有高血压或心力衰竭者应同时限制食盐和含钠食物


  ⑸提倡饮食清淡多食富含维生素C(如新鲜蔬菜瓜果)和植物蛋白(如豆类及其制品)的食物在可能条件下尽量以豆油菜油麻油玉米油茶油米糠油等为食用油


  3.适当的体力劳动和体育活动 参加一定的体力劳动和体育活动对预防肥胖锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有禆益是预防本病的一项积极措施体力活动应根据原来身体情况原来体力活动习惯和心脏功能状态来规定以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则体育活动可循序渐进不宜勉强作剧烈活动对老年人提倡散步(每日1小时分次进行)做保健体操打太极拳等


  4.合理安排工作和生活 生活要有规律保持乐观愉快的情绪避免过度劳累和情绪激动注意劳逸结合保证充分睡眠


  5.提倡不吸烟不饮烈性酒或大量饮酒(少量饮低浓度酒则有提高血HDL的作用)


  6.积极治疗与本病有关的疾病如高血压脂肪症高脂血症痛风糖尿病肝病肾病综合征和有关的内分泌病等


  有人认为本病的预防措施应从儿童期开始即儿童也不宜进食高胆固醇高动脉性脂肪的饮食亦宜避免饮食过量防止发胖


  (二)药物治疗


  1.扩张血管药物 解除血管运动障碍可用血管扩张剂(参阅“心绞痛”和“闭塞性动脉硬化”)


  2.调整血脂药物 血脂增高的病人经上述饮食调节和注意进行体力活动后仍高于正常总胆固醇>5.2mmol/L (200mg/dL)脂蛋白胆固醇>3.4mmol/L (130mg/dL)甘油三酯>1.24mmol/L 9110mg/dL)者可根据情况选用下列降血脂药物:


  ⑴仅降低血胆固醇的药物


  1)胆酸螯合树脂(bile acid sequestering resin):为阴离子交换树脂服后吸附肠内胆酸阻断胆酸的肠肝循环加速肝中胆固醇分解为胆酸与肠内胆酸一起排出体外而使血胆固醇下降可用考来烯胺(cholestyramine)3次/d每次4~5g;考来替泊(colestipol)3~4次/d每次4~5g;降胆葡胺(sephadex,DEAE)3~4次/d每次4g易发生便秘等胃肠道反应并影响脂溶性维生素的吸取病人不易耐受新制剂为微粒型作用快而副作用少


  2)普罗布可(probucol):阻碍肝脏中胆固醇乙酸酯生物合成阶段而降低血胆固醇和LDL但也降低血 HDL2次/d每次500mg副作用有胃肠道反应头痛眩晕等


  3)新霉素(neomycin):口服可增进胆盐从粪便排出减少胆固醇的吸取降低血胆固醇和LDL2g/d睡前服副作用有恶心腹痛腹泻可能损害听力和肾功能


  ⑵主要降低血胆固醇也降低血甘油三酯的药物


  1)他汀(statin)类:为3羟3甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(HMG-GoA reductase inhibitor)能抑制胆固醇的合成加速LDL的廓清使血胆固醇和LDL下降也可使血甘油三酯和VLDL下降而HDL和载脂蛋白AⅡ增高是一类新的制剂可用洛伐他汀(lovastatin)20mg 1~2次/d普伐他汀(pravastatin)20mg1~2次/d辛伐他汀(simvastatin)10~40mg 1~2次/d氟伐他汀(fluvastatin)20~40mg 1次/d副作用有肌痛胃肠道症状失眠皮疹和转氨酶增高等


  2)弹性酶(elastase):为一种易溶解的弹性蛋白能阻止胆固醇的合成和促进胆固醇转化为胆酸从而降低血胆固醇3次/d每次300u作用较弱但副作用少


  ⑶主要降低血甘油三酯也降低血胆固醇的药物


  1)贝特(fibrate)类:早用氯贝特(clofibrate)3~4次/d每次0.5g其降血甘油三酯的作用强于降胆固醇并使HDL增高且有减少组织胆固醇沉积降低血小板粘附性增加纤维蛋白溶解活性和减低纤维蛋白原浓度从而有抑制血凝的作用;与抗凝剂合用时要注意重新调整抗凝剂的剂量少数病人有胃肠道反应皮肤发痒和荨麻疹以及一时性血清转氨酶增高和肾功能改变宜定期检查肝肾功能长期应用胆石症发病率增高现已为同类新制剂所取代如非诺贝特(fenofibrate)3次d每次100mg益多酯(etofylline clofibrate)2~3次/d每次250mg吉非罗齐(gemfibrozil)2次/d每次600mg苯扎贝特(bezafibrate)3次/d每次200mg环丙贝特(ciprofibrate)一次/d每次50~100mg等


  2)烟酸(nicotinic acid)类:抑制肝脏合成VLDL而降低血甘油三酯胆固醇和LDL并增高HDL还扩张周围血管饭后服每次剂量由0.1g逐渐增到大1.0g副作用有皮肤潮红发痒胃部不适等长期应用要注意肝功能副作用较少的烟酸衍化物常用的有烟酸肌醇酯(inosital hexanicotinate)3次/d每次0.4~0.6g;烟酸生育酚酯(dl-α-tocopherol nicotinate)3次/d每次100~300mg;阿西英司(acipimox)3次/d每次0.25g等


  3)不饱和脂肪酸(unsaturated fatty acid):鱼油含有大量的n-3不饱和脂肪酸;廿二碳六稀酸(docosahexaenoic acid,DHA);植物油含有较多n-6不饱和脂肪酸:亚油酸(linoleic acid)它们可抑制脂质在小肠的吸取和胆汁酸的再吸取可能抑制肝脏脂质和脂蛋白合成促进胆固醇从粪便中排出有降低血甘油三酯VLDL胆固醇LDL和增高HDL的作用尚可抑制血小板功能减少血栓形成可用海鱼油制剂2次/d每次5~10g;多烯康丸3次/d每次1.8g;亚油酸丸3次/d每次300mg其他尚有月见草油橡胶种子油等然而不饱和脂肪酸极易氧化形成致动脉粥样硬化物质并有胃肠道反应因此宜慎用


  4)泛硫乙胺(pantethine):为辅酶A分子的组成部分能促进血脂的正常代谢降低血甘油三酯胆固醇和升高HDL3次/d每次200mg副作用少但作用也较弱


  ⑷其他药物:右旋糖酐硫酸酯(dextran sulfate)谷固醇(β-sitosterol)藻酸双酯钠维生素C维生素B6等也曾作为调整血脂药物应用


  ⑸中草药:泽泻首乌大麦须根茶树根水飞蓟山楂麦芽桑寄生虎杖参三七葛根黄精决明子灵芝玉竹蒲黄大蒜冬虫夏草绞股兰等均曾报告有降血脂作用


  调整血脂药物多需长期服用应注意掌握好用药剂量和副作用正是由于其不良的副作用使以入学用的降血脂药物雌激素和右旋甲状腺素被淘汰


  3.抗血小板药物 抗血小板聚集和粘附和药物可防止血栓形成可能有助于防止血管阻塞性病变和病情的发展可用于心肌梗塞后预防复发和预防脑动脉血栓栓塞:①阿司匹林0.3g/d或用更小的剂量50mg/d通过抑制TXA2的生成而较少影响PGI2的产生而起作用②双嘧达莫(dipyridamole,persantin)50mg3次/d可使血小板内环磷酸腺苷增高延长血小板的寿命可减半量与阿司匹林合用③苯磺唑酮(sulfinpyrazone)0.2g 3次/d作用与阿司匹林类似有报告认为可能防止冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死④噻氯匹啶(ticlopidine)250mg2次/d作用与潘生丁相同同时也有类似氯贝特能稳定血小板膜的作用⑤芬氟咪唑(fenflumizole)为咪唑类衍生物TXA2合成酶抑制剂50mg 2次/d


  4.其他尚有一些蛋白多糖制剂如硫酸软骨素A和C(1.5g 3次/d)冠心舒(20mg 3次/d)等通过调整动脉壁的蛋白多糖结构而起治疗作用


  (三)手术治疗


  包括对狭窄或闭塞血管特别是冠状动脉主动脉肾动脉和四肢动脉施行再通重建或旁路移植等外科手术也可用带气囊心导管进行的经腔血管改形术经腔激光再通经腔粥样硬化斑块旋切或旋磨经腔血管改形术后放置支架等介入性治疗此外对药物治疗无效的高胆固醇血症国外有施行回肠旁路手术或血浆交换法治疗但费用昂贵或兼有后遗症


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