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如何推进医保支付改革在公立医院的实施,国家医保局回复了

如何推进医保支付改革在公立医院的实施,国家医保局回复了

近日,国家医保局针对如何更好更快推进医保支付方式改革在大城市公立医院的实施的提案进行了回复。

自国家医保局正式成立以来,医保支付方式改革成为了其重点工作之一,一直在积极推进按病种、按疾病诊断相关分组(DRG)等支付方式。同步强化医保基金总额预算管理,逐步建立以按病种病组付费为主,按床日、按人头、按服务单元付费等协同发展的多元复合型支付方式。

三年时间将在30个试点城市全面建立DRG付费体系

2019年起,国家医保局同财政部、国家卫生健康委、国家中医药局在30个省份(含新疆生产建设兵团)各选择了1个试点城市开展DRG付费国家试点。同时成立DRG付费国家试点工作组,研究起草了《DRG付费国家试点工作方案》。

一是明确了实现“五个一”的任务目标,即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。

二是确定了保障基本、统分结合、公开公正、上下联动、广泛参与、动态调整、稳步推进的工作原则。

三是在技术路径的选择上取“最大公约数”,融合了全国多个DRG版本以及上海、广州的经验,使用统一的医保编码体系。

四是确定了“顶层设计、模拟运行、实际付费”三步走的工作步骤。在顶层设计阶段,2019年9月底前完成国家相对统一的DRG分组,引导各试点城市按照国家分组细化调整本地分组、制定各组具体权重和费率,2019年9月-2020年12月开展模拟运行。2021年起,符合条件的试点城市启动实际付费。力争用三年的时间,在30个试点城市全面建立DRG付费体系,为全国推广提供可复制的经验。

按照国家试点工作方案,各试点城市组建DRG付费试点工作领导小组,制定地方DRG付费工作方案和实施计划。同时积极组织建立专家库、开展DRG付费基础性培训等工作,并建立定期报告机制,实行重要政策文件、技术规范报送制度。目前,国家已经组织专家制定了全国统一的DRG分组规范,确定了主干DRG结构,正在开展地方培训并引导试点城市开展本地化工作。

基于大数据探索按病种分值付费

国家医保局组织相关专家在研究分析相关地区开展按病种分值付费工作的基础上,探索基于大数据的方法,推动原来的按病种分值付费方式进一步往前发展。

一是制定了基于大数据的病种分值付费方案,按照病种规则统一、对住院医疗服务全覆盖等标准,各地根据实际情况确定点值和监控指标,以城市或城市联盟为单位实施。

二是总结地方按病种付费的情况,包括黑龙江省、安徽省、江西省、湖北省、广东省、四川省等典型地区,对比各地的病种库,形成可推广、可复制的模式。

比如,广东省广州市自2018年1月1日起,按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年终清算”的原则,通过开展基于大数据的公立医院管理和按病种分值付费工作与定点医疗机构按病种分值付费方式结算。运行1年来,广州市实现了“三甲聚焦疑难杂症,基层解决普通需求”的目标,促进了医疗资源的合理配置;2018年医保基金结余近11亿,医疗机构结余留用4个亿,医疗费用得到有效控制;建立了医保支付和医院发展之间的平衡机制,总额控制符合预期,推动医院由外延扩张发展转向内涵质量发展。药占比下降16.83%,参保人员自付费用下降2.42%,患者获得感明显。同时,有的医疗机构还将大数据体系下的精细化管理写入了院内发展规划。

未来将围绕三方面工作展开

对于下一步医保支付方式的改革,医保局表示,主要围绕三点内容开展:

一是进一步完善基本医保制度建设,引导地方做好基本医保各项工作,巩固和扩大基本医保覆盖面,完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度,更好地保障参保人的健康权益。

二是通过全面推进支付方式改革,充分发挥医保主动购买服务的作用,推动医疗服务供给侧改革,引导医疗资源合理配置。推进以按病种(病组)为主的支付方式,进一步扩大病种(病组)付费覆盖面,加强医保标准化、精细化管理,促进医疗机构提高成本意识、规范服务行为。

三是加强对包括DRG付费国家试点在内的支付方式改革效果的监测评估,推动多元复合式医保支付方式改革取得实效。


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