常识库
推荐设备 Topic
您当前的位置:澳门太阳集团城网址 > 常识库 > 技术文章

澳门太阳集团城网址国心肺复苏的近10年研究进展

澳门太阳集团城网址国心肺复苏的近10年研究进展

近10年来,在大量基础和临床研究的基础上,2000、2005和2010年美国心脏学会心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)与心血管急救指南(简称国际CPR指南)陆续颁布。新指南每次出现和推广,都引起全世界的热议,有肯定也有争论,不仅极大地改变了临床医生对CPR的认识,也促进了CPR的进一步研究和发展。这些年来,国内关于CPR的研究也取得了很大的进展,现综述如下。
一. CPR方法
3个国际CPR指南一直注重CPR流程的简化,特别强调高质量胸外按压的重要性,2010年指南更是将成人和儿童(不包括新生儿)基本生命支撑中的“A-B-C”(打开气道、人工呼吸、胸外按压)流程更改为“C-A-B”1。澳门太阳集团城网址国学者很早也比较了“A-B-C”和“C-A-B” 两种CPR流程抢救心脏骤停(cardiac arrest, CA)病人的效果,发现“C-A-B” 的自主循环恢复(restoration of spontaneous circulation, ROSC)率更高2,3。重视胸外按压、避免按压中断,可使心肌得到持续有效的血流灌注;并且单纯胸外按压时被动通气可与低水平的肺血流灌注相匹配,病人叹息样呼吸也能提供一定量有效肺泡通气量,这些均可实现一定程度的气血交换,可满足机体复苏初期代谢的需要4,5。但国内却没有对其进行大样本随机对照研究(RCT)。
1.电除颤
胸外按压与电除颤何者为先曾有争议。近年发现,CA最初4 min内胸外按压与电除颤何者为先均不影响结局6。因此,最近国内外均倾向于对室颤(ventricular fibrillation, VF)/无脉室速患者首选电除颤。马承君等7对206例VF病人进行了回顾性分析,发现VF持续时间及波形是决定CPR和电除颤优先次序的因素,并且只有VF波频率和振幅达到一定阈值时,除颤才有较好效果,如VF持续时间超过5 min,或VF波频率和振幅没有达到一定阈值,应先CPR再除颤。另外,VF波频率为(6.79±2.26)HZ,振幅大于0.3 mV时电除颤,成功率可高于80%。
2.人工循环
(1)标准胸外按压
近年来,快速有力不间断胸外按压的重要意义已经被提到前所未有的高度。中断按压时间过长可降低冠脉灌注压,而维持一定的冠脉灌注压(15 mmHg以上) 对ROSC是至关重要的。有效按压使心输出量和冠脉灌注压升高,改善氧代谢8,增加VF的频率和振幅,从而增加除颤的成功率。
胸外按压的质量很重要。按压开始仅仅1~2 min,操编辑按压的质量即开始下降,每2 min更换按压者是为了更好地提高按压效率9。詹磊等发现CPR过程中采用从1数到l0重复3次的报数方式进行胸外按压具有更高的按压有效率,能提高CPR的质量10。
(2)其他人工循环方法
国内外学者对人工循环进行了大胆探索和改进,但迄今为止,还没有任喊拿盘艏懦峭坊种CPR装置比徒手CPR更具优越性,故2010年指南弱化了CPR装置的重要性1。
①自动CPR系统:如“萨勃”机和AutoPulse系统,近年来国内不少医院已引进使用。它们能节省人力,提高ROSC率,值得推广,对预后却无决定性意义11,12 。国内自主开发的气动胸腹反向按压CPR装置明显优于传统的单纯胸外按压13,但尚需临床进一步验证。
②插入式腹部按压
插入式腹部按压是在传统CPR的基础上交替进行胸部、腹部加压,当腹部压力达到100 mmHg时可以恒定地增加全身灌注压16 mmHg。它可明显提高冠脉灌注压,提高ROSC率,未发现明显并发症14。
③体外膜肺氧合
国外报道体外膜肺氧合(ECMO)抢救CA病人的长期存活率已高达57%~64%,而国内尚处于起步阶段。ECMO能为CA病人,尤其是对电除颤、胸外按压、常规药物治疗、机械通气及主动脉内球囊反搏等反应不良的危重病人提供最快的心肺功能支撑15。缺点是费用昂贵,创伤大,需要一定插管准备时间。
3.开放气道
由于在CPR初期,胸外按压的重要性高于通气支撑,并且气管插管也较难实施,即使是熟练的操编辑也很难在10 S内完成,所以气管插管应选择合适时机。当电除颤2~3次后仍未成功或心脏复律后不能维持,或叹息样呼吸完全停止,通过有效的胸外按压仍未恢复,或虽有叹息样呼吸但非常浅慢,全身紫绀明显,此时应紧急开放气道16。但对于缺氧性CA,尤其是大多数婴儿、儿童及由溺水、药物过量或创伤引起的CA病人,以及任何原因CA发生5 min后17,复苏程序应当为A-B-C。
4.人工呼吸
人工呼吸在CPR初期并非必须,重要性不如以前。2010年指南对于非医务人员,推荐可不予人工呼吸。但对于婴儿和儿童,缺氧是猝死的主因,需实施人工呼吸。 
主动加压-减压CPR(ACD-CPR)是一种新的体外人工通气方法,单次操作能产生(319.70±15.30)ml的潮气量,基本达到人体需要的基础量18。吸气阻力阀装置(ITD)是一种吸气阻力阀装置,防止在按压解除阶段吸入气流,以增加胸壁复位产生的负压,增强CPR的效果。ACD-CPR和ITD两者联用能提高ROSC率和短期存活率,但不能明显改善出院存活率和神经功能预后。
三. 复苏药物
2010年指南弱化了高级生命支撑中复苏药物的重要性1。肾上腺素已用于CA有近50年历史,虽然它因不能有效地提高ROSC率及改善预后而受到质疑,但目前仍为CA的首选药物。血管加压素可代替第一剂或第二剂肾上腺素,但对于无脉电活动(PEA),肾上腺素、血管加压素均未证明有效。对于心室停搏和缓慢的PEA,2010年指南不再推荐使用阿托品。
如持续性VF或室速,在除颤和应用肾上腺素、血管升压素无效时,可考虑使用胺碘酮。CPR时胺碘酮原液快速静注可以减少除颤次数和除颤能量19。动物实验发现尼非卡兰治疗VF的作用与胺碘酮类似20。
对联合用药尚有争议。李慧等Meta分析发现,目前尚无确凿证据支撑复苏中联合应用血管加压素和肾上腺素21。有学者发现氨茶碱与肾上腺素或/和血管升压素联合应用比单用标准剂量肾上腺素更能提高ROSC率22,23。肾上腺素与氨茶碱均可导致心脏过度收缩致舒张障碍,即“石头心”现象,可能是复苏失败的原因之一,两者合用似有相互抵消的作用24。
四. CA后综合征及其治疗
ROSC后机体将出现一个复杂的病理生理状态,2008年国际复苏联合会等5个学术组织将其命名为“CA后综合征”25。2010年国际CPR指南将“生存链”增加一环,即CA后的治疗1,认为病人出现ROSC只是CA后救治的开始而非终极目标,为了提高出院存活率和争取神经功能预后完好,需要多专科的综合治疗。
1.CA后脑损伤
CA后脑损伤机制很复杂,包括中毒性兴奋、细胞内钙失衡、氧化应激损伤、病理性蛋白酶级联反应和细胞死亡信号通路活化等25。国内学者发现,水通道蛋白-426、延髓心血管中枢N-甲基-D-天冬氨酸受体上调27、基质金属蛋白酶-2(MMP-2)和MMP-928可能与CPR后脑水肿的形成有关。线粒体通透性转换孔开放可释放凋亡诱导物质(如细胞色素C等)从而启动细胞凋亡29,脑线粒体Caspase-3蛋白高表达也可能是细胞凋亡增加的原因之一30。但是CA后脑损伤机制至今仍不完全清楚,应是以后研究的重点。
脑功能能否恢复是最终决定CPR成败的关键因素。近年来,国内学者在CA动物模型上发现许多药物具有神经保护作用。比如,依达拉奉31和艾芬地尔32可抑制水通道蛋白-4表达;特异性MMP-9抑制剂SB-3CT33,34和重组人白细胞介素-l受体拮抗剂35能明显减少MMP-9的表达;乌司他丁抑制血脑屏障通透性36,均能减轻脑水肿。然而,迄今为止还没有一个药物能在前瞻性的临床实验中被证实能改善CA后病人的神经功能预后。
近年最大的进展是亚低温治疗(32~34℃)已经被临床实验证实可改善神经功能预后。然而亚低温使病人获得的益处还不完全清楚,理想的低温诱导技术(单独还是联合)、目标体温、低温持续时间以及复温率等都还未最终确定25,尤其是为了优化低温治疗,其机制有待于深入而系统地探讨。目前澳门太阳集团城网址国该方面的研究及临床应用与国外差距很大,也应是以后研究的重点。
2. CA后心肌功能障碍
CA后心肌功能障碍包括全心收缩和舒张减退功能(心肌抑顿)25,37,38等,它是暂时的、可逆的,ROSC后24 h可明显改善,72 h后几乎恢复正常25。目前其机制不明,可能与心肌β受体信号传导受损有关39。
对于CA后心肌功能障碍的干预,澳门太阳集团城网址的科研小组在猪CA模型上发现采用多巴胺、去甲肾上腺素升压对维持ROSC后血流动力学稳定及氧代谢平衡有重要作用,对早期脑复苏有益8,40,41。另外,联用选择性α-受体激动剂米伐西醇和κ-阿片受体激动剂U50488H42,或联用选择性α2-受体激动剂α-甲基去甲肾上腺素43均可改善复苏后心功能不全。CPR后心肌细胞β受体活性经历先升高后降低的变化规律,参附能提高β受体活性44,改善CPR后心功能不全45。
3.CA后全身缺血/再灌注反应
CA后全身缺血/再灌注反应包括SIRS、血管调节受损、组织氧输送和利用受损、血液凝固性增加、肾上腺功能减退和对感染的耐受性下降等25。
CA是人体最严重的休克状态,全身缺血/再灌注损伤可导致线粒体功能障碍和组织氧利用受损,并引起内皮活化和SIRS46。核因子-κB激活,大量炎症因子释放,具有保护和损伤双重作用47。血必净是澳门太阳集团城网址国自主研制的具有清除炎症介质、防治MODS的中药制剂,可调节CPR后机体的炎症反应48。
CPR后凝血/抗凝和纤溶/抗纤溶系统都是活跃的49,凝血系统的激活又可促进SIRS的发展和恶化,是引起复苏后高病死率的一个很重要因素。对于CPR后溶栓治疗争议很大,溶栓治疗能增加严重出血的发生率,但从整体而言,可提高病人的出院率并改善远期神经功能预后50,51。
另外,全身性缺血/再灌注影响肾上腺功能,CPR后相对肾上腺功能不全很常见,可能是血管调节受损的一个重要原因。CPR后机体可出现内毒素耐受,虽然这能减轻SIRS对机体的损害,但是也可诱发免疫抑制,引起机体对感染的耐受性下降,使院内感染的风险增加。
4. CA病因的治疗
引起或促进CA的急性病变在CPR后常持续存在着,如ACS、肺疾病、出血、脓毒症、中毒等25。如不及时诊断和处理,病情将复杂化,甚至再次CA。CA病人多数存在ACS,早期紧急溶栓治疗或介入治疗相对安全有效,能显著改善预后52,但其风险也应慎重考虑。其他方面的病因,也应尽快甄别,积极治疗。
五.总结
多年来,澳门太阳集团城网址国对国际CPR发展贡献一直偏少,对国际CPR指南基本上是全盘照抄,忽视了结合澳门太阳集团城网址国国情使指南本地化的问题。所以,澳门太阳集团城网址要深刻地认识到与国外的巨大差距,应迎难而上,力争改变澳门太阳集团城网址国在CPR领域研究的被动局面。这就需要澳门太阳集团城网址熟悉国际CPR研究的新动态和热点,结合自身的特点和优势选好研究方向和切入点,以科学而严谨的态度去设计并实施实验,尤其是要组织多家单位进行有很大影响力的多中心、大样本前瞻性RCT,书写高质量的、被SCI收录的论文与国外同行交流。这样澳门太阳集团城网址就可能拿出令人信服的客观证据,参与甚至主导国际CPR指南的讨论,这一天澳门太阳集团城网址拭目以待! 
参考文献
[1] 李春盛. 对2010年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南的解读[J]. 中国危重病急救医学,2010,22(11):641-644.
[2] 成俊芬, 骆永文. 两种心肺复苏顺序抢救未被目击心搏骤停患者效果的比较[J]. 中国急救医学, 2002,22(9):532.
[3] 陆长东, 朱松杰, 熊远青, 等. 溺水儿童非传统顺序心肺复苏成功的原因探讨[J]. 中华急诊医学杂志, 2004,13(9):625-627.
[4] 王烁, 武军元, 季宪飞, 等. 叹息样呼吸与猪心肺复苏过程中血流动力学变化的研究[J]. 中华急诊医学杂志, 2011,20(1):20-25.
[5] Wang S, Li CS, Ji XF, et al. Effect of continuous compressions and 30:2 cardiopulmonary resuscitation on global ventilation/perfusion values during resuscitation in a porcine model[J]. Crit Care Med,2010,38(10):2024-2030.
[6] Wang YL, Zhong JQ, Tao W, et al. Initial defibrillation versus initial chest compression in a 4-minute ventricular fibrillation canine model of cardiac arrest[J]. Crit Care Med, 2009,37(7):2250-2252.
[7] 马承君, 马哲, 白岩松, 等. 心肺复苏与电击除颤优先次序的临床研究[J]. 中国急救医学, 2010,30(12):1127-1129.
[8] 刘朝霞, 李春盛. 心肺复苏质量对心博骤停猪血流动力学及氧代谢的影响[J]. 中华急诊医学杂志,2008,17(11):1152-1157.
[9] 蔡文伟, 袁永生, 费敏, 等. 心肺复苏中胸外心脏按压持续时间与按压有效性的研究[J]. 中国急救医学,2008,28(4):348-349.
[10] Zan L, He Q, Yang M. The effect of two different counting methods on the quality of CPR on a manikin--a randomized controlled trial[J]. Resuscitation, 2009,80(6):685-688.
[11] 刘庆鱼, 李春盛. 胸外按压器械AutoPulse在急诊科心搏骤停的应用及对血气和N末端B型钠尿肽的影响[J]. 中国危重病急救医学, 2010,22(11):660-662.
[12] 路小光, 康新, 宫殿博, 等. 1007型萨勃心肺复苏机在急诊心肺复苏应用中的前瞻性对照研究[J]. 中国危重病急救医学, 2010,22(8):496-497.
[13] 傅强, 崔华雷, 崔乃杰. 气动胸腹反向按压心肺复苏装置应用的动物实验研究[J]. 中国危重病急救医学, 2001,13(10):610-614.
[14] 马传根, 皇甫超申. 插入式腹部按压在心肺复苏中的应用[J]. 中国急救医学, 2003,23(9):661-662.
[15] Hei F, Lou S, Li J, et al. Five-Year Results of 121 Consecutive Patients Treated With Extracorporeal Membrane Oxygenation at Fu Wai Hospital[J]. Artif Organs, 2011, 35(6):572-578
[16] 姜志安, 秦淑辉, 丁研, 等. 早期气管插管对心肺复苏成功率的影响[J]. 中国急救医学, 2002,22(8):488-489.
[17] 郭晓红, 宋志芳, 潘祝平, 等. 人工通气在非心脏疾患致心搏呼吸骤停心肺脑复苏中价值的探讨[J]. 中国急救医学, 2002,22(9):523-524.
[18] 王立祥, 王发强, 张健鹏, 等. 胸外提-压法复苏对肺潮气量测定的影响[J]. 中国危重病急救医学, 2004,16(10):633.
[19] 武军元, 李春盛, 王胜奇. 胺碘酮原液和稀释液对心室颤动转复作用及血流动力学的影响[J]. 中华急诊医学杂志, 2010,19(10):1040-1044.
[20] Ji XF, Yang L, Zhang MY, et al. Comparison of the efficacy of nifekalant and amiodarone in a porcine model of cardiac arrest[J]. Resuscitation, 2010,81(8):1031-1036.
[21] 李慧, 荆小莉, 李欣, 等. 心肺复苏中单用肾上腺素或联合血管加压素治疗的Meta分析[J]. 中华急诊医学杂志, 2010,19(7):689-693.
[22] 时启标, 张福香, 王桂娥, 等. 快速同步肾上腺素递增剂量方程与氨茶碱7mg/kg联合在心肺复苏中的应用价值研究[J]. 中国危重病急救医学, 2008,20(7):409-412.
[23] 籍文强, 李庆威, 姜向明, 等. 肾上腺素联合血管升压素氨茶碱在心肺复苏时的应用研究[J]. 中国急救医学, 2005,25(2):141-142.
[24] 孟庆义, 马勇, 田国祥, 等. 氨茶碱与肾上腺素对窒息致心脏停搏大鼠心脏硬度影响的研究[J]. 中国急救医学, 2007,27(4):336-339.
[25] Neumar RW, Nolan JP, Adrie C, et al. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. A consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, Australian and New Zealand Council on Resuscitation, European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Asia, and the Resuscitation Council of Southern Africa), the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care, the Council on Clinical Cardiology, and the Stroke Council[J]. Circulation, 2008,118(23):2452-2483.
[26] 郭梅凤, 刘励军, 徐信发, 等. 大鼠心肺复苏后脑组织含水量和水通道蛋白-4的动态变化及其相关性研究[J]. 中国急救医学,2006,26(9):673-674.
[27] 孙志扬, 李光, 孙庆文, 等. 心肺复苏后大鼠延髓心血管中枢NMDA受体的表达变化[J]. 中国急救医学, 2005,25(9):656-659.
[28] 李章平, 陈寿权, 王姗姗, 等. 大鼠心肺复苏后脑组织基质金属蛋白酶及其组织抑制剂表达的研究. 中国危重病急救医学, 2005,17(9):548-551.
[29] 马宇洁, 杨兴易, 林兆奋, 等. 大鼠心肺复苏后神经细胞线粒体通透性转换孔的变化[J]. 中国急救医学, 2008,28(5):419-421.
[30] 马宇洁, 杨兴易, 林兆奋, 等. 大鼠心肺复苏后神经细胞线粒体通透性转换孔变化在细胞色素C释放中的作用[J]. 中华急诊医学杂志, 2010,19(10):1015-1018.
[31] 黄亮, 刘雪兰, 曹春水, 等. 依达拉奉对心肺复苏后脑水通道蛋白-4表达的影响[J]. 中华急诊医学杂志,2008,17(7):696-700.
[32] 肖盐, 刘励军, 周保纯, 等. 艾芬地尔对大鼠心肺复苏后脑组织含水量和水通道蛋白-4表达的影响[J]. 中国急救医学, 2008,28(2):139-142.
[33] He ZJ, Huang ZT, Chen XT,et al. Effects of matrix metalloproteinase 9 inhibition on the blood brain barrier and inflammation in rats following cardiopulmonary resuscitation[J]. Chin Med J (Engl), 2009,112(19):2346-2351.
[34] 何志捷, 黄子通, 邹子俊, 等. 心肺复苏大鼠脑组织基质金属蛋白酶与血脑屏障的变化及其抑制剂的作用[J]. 中华急诊医学杂志, 2009,18(1):17-21.
[35] 黄亮, 占钻, 曹春水, 等. 白细胞介素-1受体拮抗剂对大鼠心肺复苏后脑水肿及MMP-9 mRNA表达的影响[J]. 中国急救医学,2009,29(3):230-234.
[36] 王姗姗, 陈寿权, 李章平, 等. 乌司他丁对心肺复苏后大鼠脑水肿和血脑屏障的作用[J]. 中华急诊医学杂志, 2006,15(4):338-341.
[37] 张明月, 季宪飞, 李春盛. 心肺复苏后猪各主要脏器组织和超微结构的变化及对血流动力学的影响[J]. 中华急诊医学杂志, 2010,19(10):1019-1026.
[38] Yang L, Li CS, Gao C, et al. Investigation of myocardial stunning after cardiopulmonary resuscitation in pigs[J]. Biomed Environ Sci,2011,24(2):155-162.
[39] Ji XF, Li CS. Impaired <Beta>-adrenergic receptor signaling in post-resuscitation myocardial dysfunction[J]. Resuscitation,2011,DOI: 10.1016/j.resuscitation. 2011.11.014.
[40] Liu ZX, Li CS, Wu JY, et al. The impact of dopamine on hemodynamics, oxygen metabolism, and cerebral resuscitation after restoration of spontaneous circulation in pigs[J]. J Emerg Med, 2011,40(3):348-354.
[41] 刘朝霞, 李春盛. 多巴胺对恢复自主循环猪氧代谢的影响[J]. 中国危重病急救医学, 2010,22(11):656-659.
[42] 张谦, 杨小华, 李培杰, 等. 联用α2-肾上腺素能受体激动剂和k-阿片受体激动剂对复苏后兔血流动力学和B型利钠肽的影响[J]. 中华急诊医学杂志, 2009,18(12):1292-1296.
[43] 杨小华, 冯友繁, 李培杰, 等. α-甲基去甲肾上腺素对家兔心肺复苏后早期心功能及心肌组织形态学影响的实验研究[J]. 中华急诊医学杂志,2010,19(1):11-15.
[44] 谢伟峰, 杨兴易, 王东. 参附注射液对心肺复苏大鼠心肌β肾上腺素受体活性的影响[J]. 中华急诊医学杂志, 2009,18(1):22-25.
[45] Ji XF, Yang L, Li CS, et al. Shen-fu injection attenuates postresuscitation myocardial dysfunction in a porcine model of cardiac arrest[J]. Shock,2010,35(5):530-536.
[46] 李南, 张东, 王育珊, 等. 心肺复苏后多器官功能障碍综合征的临床分析[J]. 中华急诊医学杂志, 2010,19(7):680-683.
[47] 潘曙明, 杨兴易, 林兆奋, 等. 全脑缺血-再灌注后大鼠脑神经元中NF-κB的表达[J]. 中华急诊医学杂志,2003,12(11):742-744.
[48] 周厚荣, 张谦, 劝拿盘艏懦峭粪频, 等. 血必净对心肺复苏后转录因子GATA-3和T-bet表达调节的实验研究[J]. 中华急诊医学杂志,2010,19(7):694-697.
[49] 周景霞, 齐丽敏, 程瑞年. 心肺复苏患者凝血功能和血管性血友病因子动态变化及其与预后的关系[J]. 中国危重病急救医学, 2009,21(12):734-737.
[50] 李欣, 廖晓星, 荆小莉, 等. 心肺复苏过程中进行溶栓治疗的Meta分析[J]. 中华急诊医学杂志, 2005,14(8):651-654.
[51] Li X, Fu QL, Jing XL, et al. A meta-analysis of cardiopulmonary resuscitation with and without the administration of thrombolytic agents[J]. Resuscitation, 2006,70(1):31-36.
[52] 向定成, 何建新, 洪长江, 等. 急性心肌梗死心肺复苏后紧急介入治疗的作用[J]. 中华急诊医学杂志, 2006,15(10):870-872.

XML 地图 | Sitemap 地图